조리원 월 기준 근무시간 미충족·전문인 배상책임보험 미가입도 적발

법원 “환수는 제재 아닌 부당이득 반환…공단 전액 환수 적법”

주야간보호센터가 실제 제공시간보다 서비스 시간을 늘려 장기요양급여비용을 청구하고, 제공하지 않은 목욕서비스까지 청구한 사실 등이 확인된 사건에서 법원이 국민건강보험공단의 4,310만원 환수처분이 적법하다고 판단했다.

부산지방법원 제1-1행정부는 2026년 9월 10일 주야간보호센터 운영자가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 장기요양급여비용 환수결정통보처분 취소소송에서 원고의 청구를 기각했다. 공단이 2025년 3월 21일 내린 환수금액은 4,310만1,340원이다.

공단은 2025년 1월 실시한 현지조사에서 센터가 2023년 4월부터 2024년 11월까지 장기요양급여비용을 청구하는 과정에서 실제와 달리 각종 기준을 충족한 것처럼 처리한 사실을 확인했다. 법원은 카카오톡 기록과 종사자들의 사실확인서 등을 근거로 일부 서비스 시간이 실제보다 늘어난 상태로 청구됐다고 판단했다. 특히 사회복지사는 송영시간 등을 수기로 작성해 보고하면 시설장이 케어포에 입력했다고 진술했고, 간호조무사는 자신이 기록한 수기자료와 케어포 내용이 수시로 수정됐으며 공단 심사를 앞두고 대대적으로 수정됐다는 취지의 확인서를 작성했다. 다른 사회복지사 역시 케어포에 입력된 시간을 원장이 일부 앞당기는 방식으로 수정했다고 진술했다.

법원은 또 센터가 2023년 7월부터 2024년 10월까지 한 수급자에게 총 37회의 목욕서비스를 실제로 제공하지 않았음에도 이를 제공한 것처럼 장기요양급여비용을 청구한 사실을 인정했다. 센터 측은 실제 목욕서비스를 제공했지만 장부 작성 과정에서 행정상 착오가 발생했다고 주장했으나, 이를 뒷받침할 구체적인 해명이나 자료가 제출되지 않았다는 이유로 받아들여지지 않았다.

조리원 인력배치기준 위반도 인정됐다. 해당 조리원은 2023년 11월부터 2024년 8월까지 월 기준 근무시간을 충족하지 못한 것으로 판단됐다. 현지조사 당시 작성된 확인서에는 조리원이 조리와 식자재 구입 외에도 간호업무 보조, 운전, 세차, 가정통신문 제작, 출석 수요조사, 청구업무 등 다양한 업무를 수행한 것으로 기록돼 있었다. 조리원 본인도 하루 최소 3시간 이상 구강관리, 송영, 세차, 계약관리, 인력등록, 행사준비, 청구지원 등의 업무를 했다고 진술했다. 법원은 이러한 사정을 종합해 조리원이 조리업무를 전담하지 않았고 월 기준 근무시간도 충족하지 못했다고 봤다.

전문인 배상책임보험 가입 문제도 환수사유로 인정됐다. 센터는 전문인 5명을 기준으로 보험에 가입했지만 2023년 7월부터 8월 사이 17일 동안 실제 사회복지사, 간호·간호조무사, 요양보호사 등 전문인 수가 5명을 초과했다. 법원은 이 기간 초과 인력에 대해 전문인 배상책임보험에 가입했다고 볼 수 없다고 판단했다. 이후 공단이 자진신고를 통해 과거 미가입 기간을 정리할 수 있도록 안내했지만, 센터가 정해진 기간 내 자진신고하거나 사후 가입 사실을 소명하지 않은 점도 원고에게 불리하게 작용했다.

센터 측은 현지조사 결과가 사실과 다르고 조사권이 남용됐다고 주장했지만 법원은 이를 받아들이지 않았다. 재판부는 현장조사 과정에서 작성된 사실확인서가 강제로 작성됐다거나 구체적인 사실을 증명하기 어렵다는 특별한 사정이 없는 한 그 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다는 기존 법리를 적용했다. 실제 종사자들의 사실확인서와 카카오톡 기록, 전화문답 내용 등이 서로 맞물려 공단 조사결과를 뒷받침한다고 봤다.

법원은 장기요양급여비용 환수처분의 성격도 다시 확인했다. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 장기요양급여비용에 대한 환수는 공단이 임의로 감경할 수 있는 재량행위가 아니라 전액 징수해야 하는 기속행위라고 판단했다. 또한 환수처분은 기관을 제재하기 위한 행정처분이라기보다, 원래 지급받을 수 없었던 급여비용을 다시 돌려받는 부당이득 환수의 성격을 가진다고 봤다.

이번 판결은 장기요양기관의 기록관리에서 가장 중요한 원칙이 기록과 실제 서비스의 일치라는 점을 다시 보여준다. 실제 서비스 제공시간과 케어포 입력시간이 다르거나, 제공하지 않은 서비스를 제공한 것으로 기록하거나, 신고된 직종과 실제 수행업무가 다를 경우 현지조사 과정에서 환수로 이어질 수 있다. 특히 인력배치기준과 전문인 배상책임보험은 형식적인 신고 여부만 볼 것이 아니라 실제 근무시간과 실제 종사자 수까지 일치해야 한다는 점에서 현장기관의 정기적인 점검이 필요하다.